Formulier Bachbloessems Volwassenen 1.0

Bach bloesem remedies byFERM Vragenlijst voor volwassenen

Invulinstructies

In het eerste deel vul je je contactgegevens en algemene informatie in. Deze gegevens worden verwerkt met in achtneming van de privacy wetgeving.

In het tweede deel worden een aantal persoonlijke vragen gesteld. Deze zijn niet verplicht maar kunnen het samenstellen van de remedie wel verdiepen.

Vervolgens worden er meerkeuzevragen gesteld waarmee de remedies op maat gemaakt kunnen worden voor jou. Vink hierbij steeds aan wat van toepassing is op jou. Denk daarbij aan je huidige gevoelens, karakter, situatie en emoties.

Als de vragenlijst is verzonden ontvangt je z.s.m. bericht van byFERM.

Kosten

Kosten: €22,00 a 30 ml flesje. Je ontvangt hierbij de nummers van de samenstelling, een korte toelichting en een gebruikshandleiding. Bij bestelling van de Bachbloesem remedie via onze webshop graag het verzoek om de unieke referentie, ingevuld in de vragenlijst, op te voeren in het opmerkingenveld van de bestelling.

Eventuele verzendkosten bedragen € 4,15 (via PostNL met track and trace)

Vul je naam in

test

Vul je emailadres in

Vul je telefoonnummer in

Vul je geboortedatum in

Unieke referentie (nodig bij bestelling via webshop)

Algemene vragen (niet verplicht

Beschrijf welke lichamelijke sensaties je ervaart (pijn, klachten, ongemakken). Geef aan hoe vaak (continue, bij bepaalde inspanningen, alleen in de nacht etc). Ook eventuele ziektes, aandoeningen of verslavingen mogen worden vermeld.

Medicatie: noteer wat je zelf gebruikt, wat voorgeschreven wordt gebruikt, noteer hoe vaak je het neemt en hoelang je het al neemt.

Alcohol nuttigen

Angsten en zorgen overwinnen

je bent bang dat je dierbaren iets zal overkomen je maakt je vaak zorgen om een ander je waarschuwt anderen voortdurend om op te passen; voorbeeld; kinderen continue aanspreken voorzichtig te zijn je denkt vaak dat er iets ergs gaat gebeuren met een ander jouw bezorgdheid is een last voor anderen je denkt in rampenscenario's je vindt het moeilijk om vrijheid te geven aan je partner, kinderen

je maakt je regelmatig zorgen om je gezondheid je bent extreem bang (trillen op je benen, hart voelbaar kloppend) je hebt regelmatig last van paniek gevoelens je bent wekelijks niet in staat om te doen wat je graag zou willen je stress gevoelens zijn zo hoog dat je blokkeert je bevind je momenteel in een crisissituatie je hebt snel verontrustende gedachten over je gezondheid (bij een hoestje denk je aan longkanker bijvoorbeeld)

je bent bang zonder bekende oorzaak; er is iets 'engs' maar je weet niet wat je bent bang in het donker. Angst bekruipt je en paniek slaat toe. je bent gevoelig voor sfeer en emoties van anderen je hebt af en toe last van angstaanvallen je vindt het moeilijk om over je angst(en) te praten je hebt regelmatig nare voorgevoelens je slaapwandelt meer dan 1 keer per week je bent niet graag alleen je hebt last van nachtmerries

Onzekerheid, jezelf leren kennen

je denkt dat de hele wereld tegen jou is je bent hopeloos na tegenslag (voorbeelden: gezakt, niet aangenomen bij sollicitatie..) je geeft gauw op je hebt weinig tot geen motivatie je hebt depressieve kenmerken je bent alle vertrouwen in je eigen kunnen verloren je hebt problemen op je werk je denkt negatief (pessimistisch)

je bevind je in een uitzichtloze situatie je hebt de moed opgegeven je zet je zelf neer als kansloos je hebt de hoop op herstel opgegeven (bij ziekte) je raakt snel ontmoedigd, ook bij kleine tegenslag je bent mentaal uitgeput je bent pessimistisch; overtuigd dat niets je meer kan helpen

je bent een uitsteller je dagelijkse bezigheden zijn teveel gevraagd je kunt geen enthousiasme meer opbrengen voor wat je moet doen je komt moeilijk op gang 's ochtends je raakt al moe van denken aan taken die er op je wachten je voelt je energieloos je gemiddelde schermtijd is meer dan 2 uur per dag (alle schermen bij elkaar gerekend, tv, tablet, pc, telefoon)

je bevind je op een kiesmoment in je leven (voorbeelden: nieuwe baan, verhuizen..) je hebt een gevoel van "wat moet ik nou toch met mijn leven?" je voelt je een buitenbeentje je voelt je vaak gefrustreerd over het leven je bent ontevreden over je huidige situatie je bent onzeker over welke kant je op wil gaan (bijvoorbeeld studiekeuze, ander werk..) je voelt dat je nog niet de juiste levensstijl hebt gevonden

Leef bij de dag, onvoldoende interesse voor het hier en nu

je hebt last van heimwee je verlangt terug naar iets wat geweest is (vakantie, dagje uit, persoon) het verleden domineert je gedachten je geeft veel om herinneringen, verzamelt deze graag je bent geïnteresseerd in geschiedenis je gebruikt vaak de woorden; toen, ging en was. je bent nostalgisch

je bent vastgelopen in je huidige leefsituatie je bent ongemotiveerd je bent passief; niet in staat om actie te ondernemen je trekt je terug, bent vaak moe je volgt de raad van je omgeving niet op je hebt je neergelegd bij je huidige situatie en eventuele gevolgen daarvan je bent eigenwijs je bent emotioneel afgevlakt, onderdrukt je innerlijke mogelijkheden (onbewust)

je hebt een uitgeput gevoel je hebt een slechte concentratie je voelt je ongelukkig je komt niet goed in slaap je piekert veel je hebt wekelijks last van zorgelijke gedachten, denkt dat er iets ergs gaat gebeuren je hebt veel last van hoofdpijn je reageert niet als anderen tegen je praten, bewust of onbewust je hebt mentale hyperactiviteit, je krijgt geen grip hierop

je humeur is erg wisselend je voelt je zonder waarneembare reden gevangen je voelt je intens verdrietig, je hebt al veel meegemaakt je bent niet vooruit te branden je slaapt slecht je hebt geen eetlust alles lijkt je tegen te zitten, niets maakt je vrolijk je hebt plotse depressieve gevoelens, verdwijnen ook weer, komen en gaan

je maakt keer op keer dezelfde fout (terugval) je komt niet vooruit in je leven je leert niet van eerdere ervaringen je bent bijna altijd te laat je hebt stress gevoelens van je eigen manier van handelen je hebt een leerstoornis je hebt ASS je voelt vaak geen verbondenheid met een onderwerp

Eenzaamheid, contact met anderen

je gaat graag je eigen gang, houdt van rust en alleen zijn je bent geen groepsmens je kunt anderen goed helpen maar doet dit nooit ongevraagd je bent vaak in jezelf gekeerd je maakt weinig contact met anderen je bent zelfverzekerd je hoort vaak dat je arrogant (hooghartig) overkomt je vindt het lastig om te communiceren je bent een 'koel' persoon

je praat veel over jezelf je vindt het lastig om écht naar een ander te luisteren anderen vinden jou egoistisch je voelt je eenzaam je haakt in op verhalen van anderen en buigt dit naar je eigen ervaring je hebt een ongelukkig gevoel je bent hypochonder

Overgevoeligheid, blijf bij jezelf

je hebt last van slapeloosheid je bent verslavingsgevoelig je bent niet graag alleen je hebt een hoge pijngrens je draagt een 'masker' laat niet zien hoe je je voelt, je slikt je tranen in je kan niet goed praten over wat je denkt en voelt je bent overgevoelig voor spanning/conflicten je verbergt je innerlijke kwellingen met humor je kunt je moeilijk openstellen

je hebt moeite met veranderingen (nieuwe baan, huis, omgeving..) je maakt een verandering door je bent gevoelig je raakt makkelijk uit balans je bezit weinig vastberadenheid je hebt bescherming nodig tegen invloeden van buitenaf je vindt het spannend om te spreken in een groep

je bent jaloers van aard je bent bekend met haat en nijd gevoelens je kunt een hevige woede uitbarsting hebben je irriteert je snel aan een ander je bent aanwezig in je doen en laten je hebt regelmatig wraakgevoelens je reageert overdreven op gebeurtenissen (dramatisch, hevige emoties tonen) je pakt mensen terug als ze je iets hebben aangedaan

Wanhoop en moedeloosheid, vindt hoop en geluk

je hebt veel last van schuldgevoelens je zegt vaak sorry, ook wanneer dit niet nodig is je werkt heel precies en perfectionistisch je neemt weinig ruimte in, maakt jezelf klein je kunt je vergissingen niet vergeten je kunt jezelf niet vergeven bij kleine of grote gebeurtenissen je straft jezelf je hebt langdurig in een nare situatie verkeerd je laat je gebruiken als zondebok

je eist teveel van jezelf je hebt teveel verantwoordelijkheid je hebt een crisis in je zelfvertrouwen je werkt/studeert hard wisselende momenten van faalangst (situatie afhankelijk) je denkt onmisbaar te zijn in wat je doet

je hebt geen plezier meer je bent uitgeput je hebt het gevoel dat je grens is bereikt van wat je aankunt je weet niet meer wat je moet doen in je huidige situatie je voelt je eenzaam je voelt je in de steek gelaten je voelt je gebroken; lichamelijke pijn je vreest voor fysieke/mentale instorting

je lijdt onder het verlies van een dierbare je voelt je ontroostbaar je hebt trauma's meegemaakt er staat je een spannende gebeurtenis te wachten je bent in de war je hebt pijn zonder aanwijsbare oorzaak je hebt schokkend nieuws gekregen je hebt PTSS

je bent een vechter, geeft de hoop niet op je negeert signalen van je lichaam, gaat aan je grenzen voorbij je hebt een 'ploeter'mentaliteit, je werkt door tot iets klaar is je wordt vaak om advies gevraagd je bent geduldig je laat eventuele zwakte niet zien je kunt helemaal opgaan in een rage, feestdag,activiteit of gebeurtenis (geen oog meer voor iets anders)

Bezorgdheid om anderen, leven en laten leven

je bent een moederlijk/vaderlijk type je klampt je graag aan iemand vast je houdt graag controle over de mensen om je heen als je iets geeft verwacht je iets terug je levert ongevraagd commentaar je vraagt veel aandacht je bent veeleisend en probeert met trucjes je zin te krijgen je bent te beschermend naar je dierbaren je bent bezitterig als het om je dierbaren gaat

je kunt niet tegen onrechtvaardigheid je gaat door totdat de waarheid boven is je hebt een sterke eigen mening je bent actief, altijd bezig je bent een perfectionist je weet wat je wilt je hebt weinig behoefte aan slaap je bent betrokken bij pressiegroepen ontspannen is lastig voor je

Dit waren de meerkeuze vragen. In onderstaand tekstvak kun je eventuele opmerkingen kwijt.

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Druk op verzenden om het formulier naar ons toe te sturen. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met je op.